Form Permohonan

SURAT PERMOHONAN
MENJADI ANGGOTA PENGCAB PERBASI PAMEKASAN
( Di Ketik diatas Kop Surat Klub masing-masing)

Nomor : 001/Ganesa/XII/2008 Pamekasan, 01 Desember 2008
Lampiran : 12 ( dua belas ) lembar

Kepad Yth :
Pengcab PERBASI Pamekasan
Di :
Tempat.

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota Pengcab PERBASI Pamekasan

Dengan Hormat,

Dengan ini kami Perkumpulan Bola Basket ( Klub ) GANESA mengajukan permohonan agar dapat kiranya kami didaftarkan sebagai anggota didalam Pengcab PERBASI Pamekasan, dimana kami berjanji akan mematuhi Anggaran Dasar serta Anggaran Rumah Tangga PERBASI dan segala ketentuan-ketentuan yang berlaku.

Selanjutnya kami lampirkan juga persyaratan-persyaratan lengkap yang dibutuhkan untuk permohonan menjadi anggota Pengcab PERBASI Pamekasan, besar harapan kami agar permohonan ini dapat kiranya dikabulkan.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya tidak lupa kami ucapkan terima kasih.


Penanggung Jawab

Materai Rp 6000

Nama/ Jabatan

Form. 01/PENGCAB/PERBASI/PAMEKASAN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN KLUB
ANGGOTA PENGCAB PERBASI PAMEKASAN
( Di Ketik diatas Kop Surat Klub masing-masing)

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data–data yang diberikan adalah benar untuk didaftarkan sebagai Anggota Perkumpulan Bola Basket (Klub) PENGCAB PERBASI PAMEKASAN.

Nama Perkumpulan ( Klub ) :
Alamat Sekretariat :
:
Telp / Handphone :
Fax :
Email :
Tempat Latihan :
Hari / Jam :
Personal Penghubung :

Berikutnya kami menyatakan bahwa kami bersedia untuk :
• Mengikuti dan tunduk sepenuhnya kepada aturan-aturan yang telah ditetapkan oleh PENGCAB PERBASI PAMEKASAN.
• Mengikuti Anggaran Dasar dan Anggaran Runah Tangga PERBASI.
• Kami bersedia untuk mengikuti kegiatan pertandingan–pertandingan yang diadakan oleh PENGCAB PERBASI PAMEKASAN sehingga selesai dan tidak akan melakukan boikot dalam bentuk apapun.
• Kami bersedia menjaga keamanan dan menghindari terjadinya perkelahian selama menjadi anggota dalam mengikuti kompetisi yang diselenggarakan oleh PENGCAB PERBASI PAMEKASAN .
• Kami bersedia untuk menjunjung tinggi sportifitas dalam pertandingan dan selalu bermain secara fair (Fair Play).
• Telah memberikan data–data yang benar kepada PENGCAB PERBASI PAMEKASAN dan bersedia menerima keputusan atau sanksi-sanksi jika telah melanggar peraturan yang ada.
• Bersedia menyerahkan uang pendaftaran Anggota Klub PENGCAB PERBASI PAMEKASAN sebesar Rp 500.000,00,- ( Lima ratus ribu rupiah)
• Bersedia dilakukan verifikasi dan pemeriksaan kebenaran data di lapangan.

Penanggung Jawab

Materai Rp 6000

Nama/ Jabatan

Form. 02/PENGCAB/PERBASI/PAMEKASAN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS KLUB
ANGGOTA PENGCAB PERBASI PAMEKASAN
( Di Ketik diatas Kop Surat Klub masing-masing)

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

NO Nama Jabatan Telp / HandPhone
1 Pelatih
2 Asst Pelatih
3 Manager Team
4 Wkl Manager Team
5
6
7
8

Penanggung Jawab

Materai Rp 6000

Nama/ Jabatan

Lampiran : - Pas Photo Warna Ukuran 3x4 = 4 buah
- Photocopy KTP/Identitas Lain = 1 lbr
- Pengurus yang didaftarkan tidak terdaftar di Klub bolabasket lain.

Form. 03/PENGCAB/PERBASI/PAMEKASAN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAFTAR SUSUNAN PEMAIN
ANGGOTA PENGCAB PERBASI PAMEKASAN
( Di Ketik diatas Kop Surat Klub masing-masing)

DAFTAR SUSUNAN PEMAIN

NO Nama Tempat / Tgl Lahir Telp / HandPhone
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
..
..
..
..

Lampiran : - Pas Photo Warna Ukuran 3x4 = 4 buah
- Photocopy KTP/Identitas Lain = 1 lbr
- Pemain yang didaftarkan tidak terdaftar di Klub bolabasket lain.

Form .04/PENGCAB/PERBASI/PAMEKASAN
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN PEMAIN
ANGGOTA PENGCAB PERBASI PAMEKASAN
( Di Ketik diatas Kop Surat Klub masing-masing)

SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA KLUB BOLABASKET

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi anggota dan pemain pada Perkumpulan Bolabasket / Klub GANESA. Surat ini saya ditandatangani secara penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan dari bihak manapun.

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
:
Telp :
Fax :
Email :
Personal Penghubung:
(Orang Tua/ Kerabat) Nama :
Telp :

Untuk didaftar sebagai anggota perkumpulan Bola Basket/ Klub GANESA dan saya telah bersedia untuk :
• Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PERBASI.
• Mengikuti dan tunduk kepada aturan yang telah ditetapkan oleh Klub GANESA.
• Tidak terdaftar di Perkumpulan Bola Basket ( Klub ) lain.
• Bersedia membela Klub GANESA dan mengikuti kegiatan pertandingan yang diselenggarakan oleh PENGCAB PERBASI PAMEKASAN, dan saya bersedia menjaga keamanan dan menghindari terjadinya perkelahian selama menjadi anggota perkumpulan Bola Basket ( Klub ) GANESA dan Anggota lain PENGCAB PAMEKASAN.
• Saya bersedia untuk menjunjung tinggi sportifitas olahraga dalam mengikuti pertandingan dan selalu bermain secara fair (Fair Play).
• Telah memberikan data–data yang benar kepada Perkumpulan Bola Basket ( Klub ) dan bersedia menerima keputusan atau sanksi-sanksi baik dari pengurus Klub maupun dari PENGCAB PERBASI PAMEKASAN jika telah melanggar peraturan yang berlaku.

Tanda Tangan Tanda Tangan

Materai Rp. 6000

Nama Nama/ Jabatan
( Pemain ) ( Club)

Form .05/PENGCAB/PERBASI/PAMEKASAN
====================================================================================